Die jüngste Entscheidung von Medicare, das Abnehmmedikament Wegovy für einige Leistungsempfänger mit einem Risiko für Herzerkrankungen zu übernehmen, könnte die Kosten für die monatlichen Prämien für viele der 65 Millionen Erwachsenen erhöhen, die im Bundeskrankenversicherungsprogramm eingeschrieben sind, warnen Experten.
Das Ausmaß der Preiserhöhung ist noch nicht bekannt. Die Erhöhung der Prämien würde davon abhängen, wie viele Millionen Menschen Anspruch auf das beliebte Medikament haben, das etwa 1.300 US-Dollar pro Monat kostet.
Es ist möglich, dass die Prämien bereits im Jahr 2025 steigen, wahrscheinlicher ist jedoch 2026 oder darüber hinaus, so zumindest ein Experte für Gesundheitspolitik.
„Ich mache mir große Sorgen, sowohl im Hinblick auf höhere Prämien als auch auf Medicare-Mittel im nächsten Jahrzehnt“, sagte Lawrence Gostin, Direktor des O’Neill Institute for National and Global Health Law an der Georgetown University. „Damit das Medikament wirksam ist, muss es ein Leben lang eingenommen werden, sodass uns potenziell enorme lebenslange Kosten entstehen.“
Nach Angaben der Centers for Medicare and Medicaid Services wird das Medikament von Medicare Teil D abgedeckt, das die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente übernimmt, die Menschen zu Hause einnehmen. Laut KFF, einer überparteilichen Gruppe, die sich mit Fragen der Gesundheitspolitik befasst, nutzten im vergangenen Jahr mehr als 50 Millionen Medicare-Teilnehmer Teil-D-Pläne.
In diesem Jahr zahlen Menschen mit Medicare Teil D laut CMS eine durchschnittliche monatliche Prämie von 55,50 US-Dollar. Sobald sie eine sogenannte Deckungslücke erreichen, müssen Patienten eine Zuzahlung von 25 % zahlen, bis sie einen bestimmten Betrag aus eigener Tasche ausgeben, der je nach Plan unterschiedlich ist. Teil-D-Pläne werden von privaten Versicherungsunternehmen angeboten, die Verträge mit der US-Regierung haben.
Eine Handvoll Teil-D-Anbieter, darunter CVS Health und Kaiser Permanente, haben bereits angekündigt, dass sie damit beginnen werden, Wegovy für Patienten mit einem Risiko für Herzerkrankungen abzudecken. Alle großen Versicherungsgesellschaften wurden mit der Bitte um Stellungnahme kontaktiert.
Gemäß den CMS-Richtlinien kann Wegovy nur Menschen mit Herzerkrankungen, Übergewicht oder Fettleibigkeit verschrieben werden. Medicare zahlt Wegovy nicht, wenn es nur zur Gewichtsreduktion verwendet wird.
Es ist noch nicht bekannt, wie viele Medicare-Leistungsempfänger diese Kriterien erfüllen. Juliette Cubanski, stellvertretende Leiterin des Krankenversicherungsprogramms der KFF, schätzt, dass es sich höchstwahrscheinlich um „mehrere Millionen Menschen“ handelt.
„Wenn die Kosten steigen, dann erhöht sich der Beitrag des Bundes und in der Regel steigen auch die Prämien der Leistungsempfänger“, sagte sie.
Eine Erhöhung der mit Wegovy verbundenen monatlichen Prämien sei im nächsten Jahr unwahrscheinlich, sagte Jeffrey Davis, Direktor für Gesundheitspolitik bei McDermott and Consulting, einer Gruppe, die Datenanalysen und Beratung zu Richtlinien im Gesundheitssektor anbietet.
Tatsächlich, sagte er, hätten private Versicherungsunternehmen, die Teil-D-Versicherung anbieten, bereits damit begonnen, die Zahlungsraten bei Medicare für das Anmeldejahr 2025 festzulegen.
Andererseits könnten die Versicherer ihre Prämien im nächsten Jahr erneut erhöhen, wenn die ersten Prognosen zu den Kosten von Wegovy höher ausfallen als erwartet, sagte er.
Eine im letzten Monat von KFF veröffentlichte Analyse ergab, dass die Bruttoausgaben von Medicare für das Diabetesmedikament Ozempic, das den gleichen Wirkstoff wie Wegovy enthält, von 2,6 Milliarden US-Dollar im Jahr 2021 auf 4,6 Milliarden US-Dollar im Jahr 2022 gestiegen sind, was es zum sechstbesten Medikament des Jahres macht Medicare. D in diesem Jahr. Medicare begann 2018 mit der Berichterstattung über Ozempic.
Davis fügte jedoch hinzu, dass jede Art von Prämienerhöhung durch Wegovy viel wahrscheinlicher bereits im Mitgliedsjahr 2026 erfolgen werde.
„Dieses Medikament ist teuer“, sagte Davis. „Wenn Millionen von Menschen versichert sind, könnten die Prämien in Zukunft steigen. »
Cubanski sagte, selbst ein paar Dollar an höheren Prämien könnten ein großes Problem für Medicare-Empfänger sein, die oft im Ruhestand sind und über ein begrenztes Einkommen verfügen.
Hindernisse für die Deckung
Es ist wichtig zu beachten, dass Medicare Versicherern, die Teil-D-Deckung anbieten, erlaubt, Regeln festzulegen, bevor sie Wegovy abdecken, eine Praxis, die den Zugang kurzfristig einschränken und die Prämien niedrig halten könnte, sagte Gretchen Jacobson, Vizepräsidentin des Medicare-Programms am Institut. Commonwealth-Fonds.
Zu diesen Regeln gehört die Stufentherapie, die von Patienten verlangt, günstigere Medikamente auszuprobieren, bevor sie teurere Medikamente ausprobieren können, sagte Gretchen.
Einige kommerzielle Versicherer könnten beispielsweise damit beginnen, ihren Patienten ein älteres Medikament zur Gewichtsreduktion zu verabreichen, bevor ihnen ein GLP-1-Medikament verschrieben werden kann.
Möglicherweise verlangen auch Versicherer Patienten mit Medicare Teil D müssen vorab eine Genehmigung ihrer Versicherungsgesellschaft einholen, bevor sie das Medikament erhalten können.
Dr. Amit Khera, Mitglied der American Heart Association, sagte, dass eine vorherige Genehmigung typisch für andere teure Herzmedikamente sei und oft ein umständlicher Prozess für Anbieter und Patienten sei, die regelmäßig medizinische Unterlagen und Tests einreichen müssen, um zu beweisen, dass sie die Anforderungen erfüllen. für Medikamente.
„Ich denke, die Absicht besteht darin, sicherzustellen, dass der richtige Patient die richtigen Medikamente erhält, aber in der Praxis ist es ein unglaublich umständlicher Prozess, der in gewisser Weise den Zugang einschränken kann“, sagte er. sagte Khera.
Kosten begrenzen
Während Versicherungsunternehmen den schlechten Ruf haben, den Patientenzugang einzuschränken, muss Novo Nordisk möglicherweise auch die Verantwortung für die hohen Kosten mittragen, sagte Gostin.
Er ist nicht der Einzige, der so denkt: Senator Bernie Sanders, I-Vt., Vorsitzender des Ausschusses für Gesundheit, Bildung, Arbeit und Renten, forderte letzten Monat den Arzneimittelhersteller auf, die Kosten seiner Medikamente zu senken.
Er zitierte eine Studie von Yale-Forschern, die ergaben, dass Ozempic und Wegovy weniger als 5 US-Dollar pro Monat kosten könnten, obwohl Novo Nordisk in den USA 1.000 US-Dollar pro Monat für Semaglutid, den Wirkstoff von Wegovy, verlangt.
„Ich denke, Bernie Sanders hat Recht, wenn er sie darum bittet, insbesondere wenn es um den Verkauf von Produkten an Medicare-Teilnehmer geht“, sagte Gostin.
Selbst wenn Novo Nordisk seine Preise nicht senkt, könnte Semaglutid bereits im nächsten Jahr Gegenstand von Medicare-Arzneimittelpreisverhandlungen im Rahmen des Inflation Reduction Act sein, sagte Cubanski.
Die ausgehandelten Preise treten erst im Jahr 2027 in Kraft.
Davis sagte auch, es sei möglich, dass Versicherer, die Teil-D-Versicherung anbieten, bessere Rabatte aushandeln könnten – Rabatte, die Pharmaunternehmen den Versicherern im Gegenzug für die Deckung gewähren –, was die Kosten vorübergehend senken könnte.